משרד הבריאות מפרסם היום (חמישי) את דוח נציבות קבילות הציבור לשנת 2025, החושף את היקף התלונות על קופות החולים ואת התוצאות שהשיגו מבוטחים שפנו לקבלת סיוע. מהנתונים עולה כי מספר הקבילות שנדרשו לבירור פרטני גדל בכ-20% לעומת השנה הקודמת, וכי ברוב המקרים שבהם הושלם בירור, הפנייה לנציבות הניבה תועלת למבוטח.
במהלך שנת 2025 הסתיים הטיפול ב-14,967 פניות ציבור. מתוכן, 5,291 קבילות הצריכו בירור פרטני מול קופות החולים וגורמים מקצועיים, ואילו 4,494 פניות נוספות טופלו ישירות בידי צוות המיון, הקליטה והמינהל של הנציבות, ללא צורך בהליך בירור ממושך.
על פי הדוח, שעליו חתום סגן נציב קבילות הציבור, עו"ד שמעון ריפר, ב-64.3% מהקבילות שבירורן הסתיים נרשמה תועלת ישירה למבוטח. 20.4% מהקבילות נמצאו מוצדקות, ב-25.2% מהמקרים הבעיה נפתרה במהלך הבירור או מיד לאחר קבלת הפנייה, וב-18.7% נוספים ניתן מידע או הכוונה שסייעו במימוש זכויות רפואיות.
איזו קופת חולים מובילה במספר הקבילות?
עוד באתר:
בפילוח הנתונים לפי קופות החולים עולה כי מאוחדת רשמה את שיעור הקבילות הגבוה ביותר ביחס למספר מבוטחיה – 6.03 קבילות לכל 10,000 מבוטחים.
לעומתה, מכבי רשמה את השיעור הגבוה ביותר של קבילות שנמצאו מוצדקות ביחס למספר המבוטחים – 1.33 לכל 10,000 מבוטחים.
קופת חולים לאומית ממשיכה להציג לאורך זמן את שיעור הקבילות הנמוך ביותר מבין קופות החולים.
חשוב להבחין בין מספר הקבילות הכולל לבין שיעור הקבילות שנמצאו מוצדקות. הנתונים מתייחסים למדדים שונים, ולכן אינם מאפשרים לקבוע על בסיסם בלבד איזו קופה מעניקה את השירות הטוב ביותר.
סל הבריאות בראש התלונות
הנושא המרכזי בקבילות שנותרו לבירור הוא סל שירותי הבריאות, המהווה כ-60% מכלל הקבילות. מדובר בפניות הנוגעות לזכאות לשירותים ולטיפולים רפואיים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
בתחום בחירת נותני השירותים ירד שיעור הקבילות ל-20.9%, בהמשך לרפורמה שהרחיבה את אפשרויות הבחירה של המבוטחים ונכנסה לתוקף בשנת 2023.
בנוסף, במהלך השנה טופלו 186 בקשות שהוגשו לוועדה המשרדית לקבלת החזרים כספיים. במקביל, נרשמה עלייה של כ-15% בהשגות הנוגעות למעבר בין קופות החולים, שמספרן הגיע ל-4,996.
הדוח מתפרסם במלאת שלושה עשורים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. במשרד הבריאות מציינים כי הממצאים ישמשו לבחינת קשיים חוזרים במימוש זכויות המבוטחים ולשיפור השירות והנגישות למידע במערכת הבריאות.
