ועדת הכלכלה של הכנסת קיימה דיון מיוחד בנושא החשש לשימוש באמצעים פסולים כלפי מבוטחים בביטוח הסיעודי, על רקע טענות שלפיהן חוקרים פרטיים מטעם חברות הביטוח מתחזים לשליחים, לנותני שירותים ואף לגורמים רפואיים, במטרה לאסוף ראיות נגד מבוטחים. במהלך הדיון הזהיר ממלא מקום יו"ר הוועדה, ח"כ משה פסל, כי אם לא ייקבעו כללים ברורים לפתיחת חקירות – הכנסת תידרש להתערב בחקיקה.
פסל הדגיש כי ביטוח סיעודי נוגע לאנשים בשלב הרגיש ביותר בחייהם, ולכן יש לוודא שחקירות נפתחות רק כאשר קיים יסוד סביר ומבוסס. "ביטוח סיעודי פוגש אנשים בנקודה הכי חלשה שלהם בחיים. אנחנו רוצים להבין כמה תביעות יש, בכמה מהן מתנהלת חקירה, איך מחליטים לפתוח בחקירה ומה נעשה מבחינת הפיקוח. צריך לוודא שלא פותחים בחקירה ללא יסוד סביר", אמר.
בדיון נחשף כי מספר תביעות הסיעוד זינק בשנים האחרונות. מנכ"ל איגוד חברות הביטוח, ישראל מימון, מסר כי מספר התביעות עלה מ-8,200 בשנת 2012 לכ-20 אלף בשנת 2023. לדבריו, קרנות הביטוח הסיעודי הן קרנות סגורות, ולכן יש לשמור על איזון בין מיצוי זכויות המבוטחים לבין הגנה על כספי הקרן. הוא הסביר כי חקירות נפתחות כאשר מתעוררים "דגלים אדומים" המעידים על פערים בין מצבו התפקודי של המבוטח לבין מידע אחר שנאסף.
עוד באתר:
ח"כ פסל הבהיר כי המונח "יסוד סביר" אינו יכול להישאר עמום. "אם חברות הביטוח אינן יודעות להסביר מהו יסוד סביר לפתיחת חקירה, ייתכן שהמחוקק יצטרך להגדיר זאת במפורש", אמר.
ח"כ משה פסל. צילום: נועם מושקוביץ, דוברות הכנסת.
מרשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון נמסר כי קיימות הוראות מחייבות האוסרות על חוקרים להתחזות לעובדי ציבור, לשליחים או לנותני שירות חיוני, וכי בין השנים 2023 ועד היום טופלו כ-600 תלונות בתחום הביטוח הסיעודי. ברשות ציינו כי לא נמצאה עד כה אינדיקציה להפרה שיטתית, אך הודגש כי ההנחיות בנושא הוחמרו.
מנגד, נציגי עמותות ועורכי דין המייצגים מבוטחים טענו כי בפועל קיימים מקרים חוזרים של התחזות ושל יצירת מצבים מלאכותיים שנועדו להביא מבוטחים לבצע פעולות שישמשו נגדם. עו"ד מלי גרנות מעמותת אביב קראה להגביר את הפיקוח, לאפשר למבוטחים זכות טיעון רחבה יותר ולהעניק להם גישה לראיות שעל בסיסן נדחתה תביעתם.
במהלך הדיון נשמעה גם עדות אישית של מרים אוחנה, שסיפרה כי בעלה, חולה פרקינסון, זומן למרפאה באופן שלטענתה שימש מלכודת לצילומו בידי חוקר, ובעקבות זאת הופסקו תגמולי הביטוח הסיעודי שקיבל.
יו"ר לשכת החוקרים הפרטיים, אסף ויצמן, דחה את הטענות ואמר כי לא הוגשו תלונות נגד חוקרים פרטיים, וכי הלשכה פועלת בהתאם לחוק ולמען גילוי האמת.
בסיכום הדיון אמר ח"כ פסל כי אמנם הוא מקבל את טענת חברות הביטוח שלפיה לחוקרים אין תגמול המבוסס על הצלחת החקירה, אך הזהיר כי היעדר קריטריונים ברורים יוצר בעיה מערכתית. "בעיניי כרגע אין כללים מספיק ברורים לחברות הביטוח. 'יסוד סביר' הוא מושג גמיש מדי, ונדרשת עבודה כדי להגדיר מה מקים יסוד סביר לפתיחת חקירה. אם זה יישאר כך, המחוקק יתעסק בזה", אמר.
בסיום דרש פסל מרשות שוק ההון ומחברות הביטוח להגיע לדיון הבא עם נתונים מלאים על היקף החקירות בביטוח הסיעודי, והדגיש: "אני שמח לשמוע שאסור להתחזות, אבל צריך לוודא שזה גם קורה בפועל. לא נרפה מהנושא."
