תושב בני ברק כבן 65, שהפך לסיעודי בעקבות אירוע מוחי קשה, הגיש תביעה נגד חברת ביטוח לאחר שלטענתו הופסקו תגמולי הסיעוד שקיבל, אף שרופא מומחה מטעם החברה קבע כי הוא עומד בהגדרת חולה סיעודי. התביעה הוגשה לבית משפט השלום בהרצליה באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד.
על פי כתב התביעה, לפני כשנה וחצי עבר האיש אירוע מוחי שבמהלכו התפקע כלי דם בראשו ונגרם לו נזק מוחי בלתי הפיך. מאז הוא מתמודד עם ירידה קוגניטיבית משמעותית, חולשה ועייפות, אי-שליטה על סוגרים, בעיות אורתופדיות, חוסר יציבות, נפילות חוזרות, יתר לחץ דם ומחלות כרוניות נוספות.
בעקבות ההידרדרות פנה המבוטח לחברת הביטוח שבה הוא מחזיק בפוליסת סיעוד לחברי קופת חולים כללית, וביקש לקבל תגמולים בסך 5,000 שקל בחודש. רופא מומחה שנשלח מטעם החברה קבע כי הוא מוגבל באופן משמעותי בחמש מתוך שש פעולות יום-יומיות: הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על סוגרים, וכי הוא זקוק לעזרת הזולת במשך כל שעות היממה.
עוד באתר:
בהתאם לחוות הדעת החלה חברת הביטוח לשלם לו תגמולי סיעוד. אלא שבספטמבר 2025 הודיעה לו החברה כי התשלומים יופסקו, בטענה שחקירה פרטית שבוצעה בעניינו העלתה כי חל שיפור משמעותי בתפקודו וכי הוא אינו עונה עוד להגדרת מצב סיעודי. מכתב הדחייה הסתיים במשפט: "אנו מאחלים לך רפואה שלמה ובריאות טובה".
עורכי הדין אלמוג וגולד טוענים כי מדובר בהתנהלות חסרת תום לב, שבמסגרתה מועדף תיעוד נקודתי של חוקרים פרטיים, שאינם בעלי הכשרה רפואית, על פני קביעה מקצועית של רופא מטעם החברה עצמה. לדבריהם, מצבו של המבוטח מורכב ואינו צפוי להשתפר, ואין זה סביר לחייבו להיאבק מחדש על זכויותיו בכל פעם שהחברה מחליטה להפסיק את התשלומים.
בתביעה מתבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם את מלוא תגמולי הסיעוד שנמנעו מהמבוטח, להשיב לו את דמי הפוליסה ששילם מאז שהפך לסיעודי ולהמשיך להכיר בו כחולה סיעודי גם בעתיד. נוסף על כך מבוקש לחייב את החברה בהוצאות משפט ובריבית עונשית מיוחדת. טרם הוגש כתב הגנה, וטענות התביעה טרם הוכרעו.
