דו"ח: עליה בשיעור התלונות המוצדקות על קופות החולים

משרד הבריאות מפרסם את דו"ח נציבות קבילות הציבור לשנת 2020. על פי הדו"ח, בשנת 2020 הסתיים בירורן של 20,194 פניות שהתקבלו בנציבות, מתוכן 6,628 פניות שהתייחסות לקבלת שירותי בריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. 297,3 פניות מכלל פניות אלו, טופלו באופן מיידי במסגרת צוות מיון קליטה ומינהל בנציבות (מק"מ) הנותן מענה מיידי לפניות בהן עובדות הפנייה מספיק מגובשות וברורות על מנת לתת מענה מהיר או להפנות לגורם המתאים והמוסמך לטפל בפניה.

3,655 פניות הינן פניות לגביהן נפתחו קבילות אשר בהן נערך בירור מלא של הפניות אל מול קופת החולים ואל מול גורמים מקצועיים רפואיים ואשר בירורן הסתיים בשנת 2020. בשנה זו התקבלו 565 קבילות נוספות בד"כ לקראת סוף השנה, שבירור רובן הסתיים בשנת 2021 . כמו כן טופלו בנציבות 40 בקשות שהוגשו לוועדה המשרדית לקבלת החזרים כספיים בעבור שירותים רפואיים שקיבלו בתקופה שקדמה לרישומם בקופת חולים, במקרים בהם מעמד התושבות הוכר רטרואקטיבית על ידי המוסד לביטוח לאומי ונקבע למועד הקודם לתאריך קבלת השירות.

בשנת 2020 התקבלו בנציבות 10,929 השגות שעניינן מעבר בין קופת החולים שלא במועדים הקבועים בחוק, או לביטול בקשות מעבר. בנוסף טופלו בנציבות 2400 בקשות למעבר קופה שהתקבלו במסגרת תקנות שעת חירום נגיף הקורונה החדש (הגבלת מעברים בין קופות חולים), תש"ף-2020 שהיו בתוקף בין 31.03.21 ועד 23.06.2021,ואשר הגבילו את האפשרות למעבר של מבוטחים בין קופת חולים ל-700 מבוטחים בלבד עבור כל קופה, וכן 197 בקשות למעבר קופה בשל נסיבות מיוחדות שאושרו על ידי צוות נציבות קבילות הציבור.

השוואת מספרי הקבילות שהוגשו בשנת 2020, ביחס של מספר התלונות ל-10 אלף נפש

ניתן לראות כי מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות הוגשו כנגד קופת חולים לאומית, לאחר מכן בסדר יורד, כנגד קופת חולים מכבי, מאוחדת וכללית. לקופ"ח לאומית יש מעל ל-30%, יותר קבילות לנפש, מהקופה הבאה אחריה וזוהי תוצאה שחזרה על עצמה גם בשנים עברו.

בשנת 2020 נצפתה ירידה במספר הקבילות לנפש ביחס לכל קופות החולים. הירידה בהגשת הקבילות מוסברת בשל מגיפת הקורונה, ומבטאת את ההאטה ברפואת השגרה בתקופה זו. התרשים מציג את השינוי היחסי בכל קופה באחוזים, בין השנים 2019 ו-2020, כאשר הירידה הגדולה ביותר בכמות הקבילות שהוגשו הייתה ביחס לקופת חולים מאוחדת.

מהנתונים הראשוניים של שנת 2021 ניתן לראות חזרה להיקפי הקבילות שהוגשו בשנים עברו.

קיימת עליה מובהקת בקבילות מוצדקות, כאשר בשנת 2020 – 35% אחוזים מן הקבילות הוכרעו כקבילות מוצדקות,  ובסופו של הבירור הקבילה ובהתערבות הנציבות השירות הרפואי המבוקש אושר עבור הפונה. מניתוח נתוני הקבילות בשנים האחרונות עולה כי קיימת מגמה מתמדת בעליה במספר הקבילות המוצדקות, כאשר יותר משליש מן הקבילות המוגשות לנציבות נמצאות לאחר בירור כמוצדקות.

השוואת קבילות מוצדקות לפי קופות חולים

ניתן לראות כי מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות הוא בקופ“ח לאומית. מספר הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר לנפשות מתוקננות נמצא בקופ"ח מאוחדת.

בשנת 2020 עסקה הנציבות בסוגיות חשובות ומשמעותיות מאד בתחום הזכויות הרפואיות והן מפורטות בדו"ח זה: המשבר הרפואי שהציף סוגיות ייחודיות שאינן מאפיינות מצבי שגרה;  התוויות סל מורכבות ביחס לתרופות או טיפולים שונים, והקושי ביישומן בפועל; שימוש בסמכויות הנציבות על מנת לוודא כי תרופות וטיפולים חדשים שנכללים בסל השירותים יגיעו ליעדם ויהיו נגישות למטופלים; סוגיות הנוגעות לתחום רפואת השיניים והצורך בחיזוק שירותים אלו; אספקת מחוללי חמצן למבוטחים הזקוקים להם, והיקף הזכאות לקבלתם; הרפורמה בהתפתחות הילד, שנכנסה לתוקף בספטמבר 2020, וזמני ההמתנה לקבלת שירותי התפתחות הילד; זכאות לבדיקות גנטיות מתקדמות לאבחון מומים בעובר לאחר הפסקת הריון במסגרת סל השירותים ועוד.

"פרסום הנתונים העולים מתוך הקבילות מהווה אמצעי חשוב במסגרתו ניתן להציג בפני הציבור את אופן היישום של חוק ביטוח בריאות ממלכתי כפי שהם משתקפים מתלונות הציבור, וכן להעלות הסוגיות העיקריות העולות מן השטח, המעסיקות את ציבור המבוטחים", אומרים במשרד הבריאות.

שר הבריאות ניצן הורוביץ': "לנציבות הקבילות, כגוף עצמאי שמברר קבילות בצורה מקצועית ובלתי תלויה על מנת להבטיח כי אזרחי ישראל יממשו את זכויותיהם, חשיבות אדירה וחשוב לחזק ולתמוך בה. יש הרבה משימות לפנינו, ואין תחום בו לא ניתן לשפר ולתקן, להרחיב ולהוסיף. מערכת הבריאות צריכה לשאוף לשיפור מתמיד מנת לשפר את השירותים הרפואיים לציבור. אני רוצה להודות לנציבת קבילות הציבור, גב' נילי חיון דיקמן, ולכלל צוות הנציבות על עבודתו המסורה לשימור זכויות המבוטחים ולמענה אנושי ואישי לפונים אליו".

מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' נחמן אש: "העלאת מודעות הציבור לאפשרות הפניה לנציבות ולהגשת קבילות לבירור, משרתת את עקרונות החוק, מקדמת את מימוש הזכויות של המבוטחים לפי חוק, ותורמת להבטחת שירותי בריאות שוויוניים ורחבים. כולי תקווה כי דו"ח זה ישמש את כולנו ללמידה והפקת לקחים על מנת לתת שירות טוב יותר לציבור. ברצוני לברך את נציבת קבילות הציבור וצוותה המצוין ולהודות להם על עבודתם המסורה, עמידתם על משמר זכויות המבוטחים והשמעת קולם של אלה הפונים אליה במקצועיות, בנחישות ומתוך תחושת שליחות".