האם אנחנו עומדים לאבד את הזכויות בביטוח סיעודי?

אתם או יקיריכם מבוטחים בביטוח סיעודי? לעורך הדין דוד פייל יש משהו לספר לכם: הרפורמה שכנראה לא שמעתם עליהם, הצפי לפגיעה קשה במבוטחים וההמלצה הפרקטית

ישראל רובין

י' באלול תשפ"ג, 27/08/23 15:26

א+

א-

עו''ד דוד פייל 2 - למייל - צלמת אושי יובל

ביטוח סיעודי הוא ביטוח המשלם לאדם אשר סובל מקשיים בתפקוד קצבה חודשית של כמה אלפי שקלים בכל חודש. לרוב משמשת הקצבה את האדם החולה לתשלום למטפלת צמודה, למוצרים שונים או למוסד סיעודי.

בשנת 2016 המפקח על הביטוח (מי שאחראי מטעם מדינת ישראל על נושאי הביטוחים השונים) החליט על עריכת רפורמה בביטוחים הסיעודיים. במסגרת הרפורמה נלקחה מאיתנו האזרחים יכולת הבחירה לרכוש ביטוח סיעודי פרטי בחברות הביטוח השונות. משנת 2016 מי שמעוניין בביטוח סיעודי יכול לרכוש אותו רק במסגרת קופת החולים אליה הוא שייך. המפקח על הביטוח הפך למעשה את הביטוח הסיעודי למוצר אחיד בין הקופות כך שכל אזרח זכאי לאותו פיצוי למשך אותה תקופת זמן ולמעשה התחרות תהיה רק על מחיר הביטוח שמשלם האזרח.

מדובר היה בהרעה דרמטית במצבם של האזרחים שלא יכולים יותר לרכוש את הביטוח החשוב הזה.

בכך לא הסתיימו הצרות של האזרחים. לפני שבוע הודיע המפקח על הביטוח שהוא בוחן רפורמה נוספת, חדשה, באותם ביטוחים סיעודיים בקופות החולים. חשוב לציין, המוצר הסיעודי בקופות החולים נחשב להפסדי והקופות (וחברות הביטוח המבטחות אותן, שכן כל קופה בחרה לעצמה חברת ביטוח) טוענות להפסדים, שאם ימשיכו ככה לא תוכלנה לשלם את הפיצוי הסיעודי בעוד כ-10 שנים.

וכך למעשה אדם שרכש ביטוח סיעודי וחס וחלילה יזדקק לפיצוי בעוד 10 שנים לא תוכל הקופה לשלם לו.

במסגרת הרפורמה החדשה מציע המפקח כמה שינויים מרחיקי לכת אשר פוגעים קשות בנו, האזרחים המשלמים ביטוח סיעודי. מה הם אותם שינויים?

הראשון הוא הקטנת סכום הביטוח ב-10%!

במילים אחרות, לשלם פחות לאדם סיעודי אשר רכש את הפוליסה לפני שנים רבות ומשלם את דמי הביטוח עשרות שנים בצפייה לקבל את שהובטח לו בחוזה הביטוח. כיום עומדת הקצבה החודשית המשולמת על כ-6,100 ש"ח לחודש, עם כניסת הרפורמה לתוקף תורד הקצבה החודשית ל-5,500 ש"ח לחודש. כלומר כל אדם סיעודי שיגיש תביעה לאחר כניסת הרפורמה יקבל 600 ש"ח פחות וזו הרעה חד צדדית בגיבוי של המפקח על הביטוח שאמור לדאוג לנו המבוטחים!

אבל גם בכך לא די. המפקח החליט על שינוי נוסף והוא הארכת תקופת ההמתנה. תקופת המתנה היא תקופה בה חברת הביטוח, למרות שאישרה את התביעה ומסכימה כי הלקוח אכן במצב סיעודי, לא משלמת את תגמולי הביטוח. כיום, בפוליסה הנוכחית עומדת תקופת ההמתנה על 60 ימים. לשם הדגמה, נניח, אדם המגיש תביעה ב-1 בינואר וחברת הביטוח מאשרת את תביעתו, תתחיל החברה לשלם לו רק ב-1 במרץ.

במסגרת השינוי תתארך תקופת ההמתנה לחצי שנה! כלומר, אם נחזור לדוגמא הקודמת אותו מבוטח שהגיש תביעה ב-1 בינואר יחל לקבל את הפיצוי החודשי רק ב-1 ביוני. חצי שנה ללא פיצוי כלל.

הדבר צפוי לפגוע במבוטחים רבים. ראשית יפגעו אנשים אשר בעקבות תאונה נמצאים במצב סיעודי חודשים ספורים עד אשר יחלימו לחלוטין מהפגיעה.

אנשים אלו שנכון להיום יכולים להגיש תביעה ולקבל פיצוי לאחר חודשיים, פיצוי אשר יעזור להם לעבור את תקופת ההחלמה. אנשים אלה יזכו לאחר ההרעה לפיצוי זעום ואולי אף לא יזכו לפיצוי כלל במקרה שתקופת ההחלמה נמשכה למשל 5 חודשים.

שנית, יפגעו קשישים רבים אשר חולים במחלה קשה ולצער יקיריהם נפטרים לאחר חודשים ספורים. ולבסוף כולנו ניפגע כי את כספי הביטוח שאנו זקוקים להם כל כך ושלמנו עבורם במיטב כספנו שנים רבות נקבל בסכום מופחת ורק לאחר חצי שנה.

אמנם מועד כניסת הרפורמה לתוקף לא ידוע עדיין, אך הנושא נמצא לפתחם של הגורמים הרלוונטיים והשינוי "כבר באוויר".

המלצתי המקצועית היא לכל מי שנקלע למצב סיעודי ועדיין לא הגיש תביעה, זה הזמן להגיש תביעה! שכן לאחר שהרפורמה תיכנס לתוקף יפגעו זכויותינו בצורה ממשית וקשה. אם אתה או קרוביך במצב סיעודי – זה הזמן להגיש את התביעה לפני שירעו לך את התנאים בצורה קשה וחד צדדית.