מה שנראה כתרחיש בלתי אפשרי הפך למציאות: קשיש בן 79 מהקריות, שמצבו הרפואי מורכב וקשה, הוכר כסיעודי על ידי שלושה מומחים מטעם חברת ביטוח מפורסמת – אך למרות זאת, החברה שלחה לו שני מכתבי דחייה, וטענה כי הוא "מתפקד היטב". בעקבות זאת הופסקו לאלתר תגמולי הביטוח בסך למעלה מ־10,000 שקל בחודש, אותם קיבל במשך כשנתיים וחצי.
מצב רפואי קשה והכרה מלאה בביטוח הלאומי
לפי התביעה שהגיש הקשיש באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, מצבו הבריאותי כולל מחלת ריאות פיברוטית, מגבלות אורתופדיות, פגיעה עצבית, אי־שליטה בסוגרים, חולשה קיצונית, נפילות חוזרות וירידה קוגניטיבית. בהערכת תלות שערך ביטוח לאומי בפברואר 2022 נקבע שהוא זקוק להשגחה מתמדת ותלוי לחלוטין בעזרת הזולת. הוא הוכר בדרגת הסיעוד המרבית.
עוד באתר:
שלוש פוליסות ביטוח – ותגמולים שאושרו באופן רציף
במהלך השנים רכש הקשיש מחברת הביטוח שלוש פוליסות סיעוד שונות. בתחילת 2022, לאחר החמרה במצבו, פנה לממש את זכאותו. לאחר בדיקות ומסמכים רפואיים, וכן שני ביקורי מומחים מטעם 'הראל', אושרו תגמולים של 10,773 ש"ח בחודש, לצד פטור מתשלום דמי הביטוח.
גם בבדיקה נוספת שנערכה לו באוגוסט 2024 קבע מומחה החברה כי מצבו לא השתפר וכי הוא זקוק לעזרה ברוב פעולות היומיום. בהתאם לכך הוא אושר להמשך תגמולים עד יולי 2025.
ואז – "חקירה סמויה" וקטיעת הכספים
למרות קביעות המומחים, ב־9 בספטמבר 2024 קיבל הקשיש מכתב דחייה: לטענת החברה, "ממצאי חקירה סמויה" העלו שהוא מבצע את פעולות היומיום בעצמו. במשפחה הכחישו בתוקף והעבירו מסמכים רפואיים נוספים.
בעקבותיהם הגיע מומחה שלישי מטעם החברה לביתו בנובמבר 2024, וגם הוא קבע בבירור: הקשיש אינו מסוגל להתלבש, להתרחץ, לעבור בין מצבים ולהתנייד ללא עזרה. למרות זאת, ב־1 בינואר 2025 קיבל הקשיש מכתב דחייה נוסף, שבו חזרה החברה על טענותיה מה"חקירה". התגמולים הופסקו.
"שיטת מצליח": טענות כבדות נגד חברת הביטוח
עורכי הדין אלמוג וגולד טוענים להתנהלות חסרת תקדים מצד חברת הביטוח: לדבריהם מדובר ב"מקרה מובהק של חוסר תום לב", שבו בחרה החברה "להתעלם מחוות דעת חד־משמעיות של שלושה מומחים מטעמה, ולהעדיף ממצאי חקירה שאינה ברורה כלל".
עוד הוסיפו: "מדובר בהתנהלות סדרתית כלפי מאות אם לא אלפי מבוטחים בשנתיים האחרונות. זוהי 'שיטת מצליח', שבה מבוטלים תגמולים מאושרים כדי לכפות על חולים סיעודיים לפתוח במאבק משפטי."
לדבריהם, מדובר בפגיעה בפרטיות, בהפרת חוק חוזה הביטוח, הנחיות הפיקוח על הביטוח וחוק הגנת הצרכן.
דרישה לפיצוי כבד והחזרת התשלומים
בתביעה דורשים עורכי הדין להשיב לקשיש את 106 אלף השקלים שנגרעו ממנו בתקופת הדחייה, להחזיר את דמי הביטוח ששילם, ולהטיל על החברה ריבית עונשית גבוהה לפי סעיף 28א לחוק. כמו כן מבקשים לחייב את חברת הביטוח בהוצאות המשפט ובשכר טרחת עורך דין, ולהורות על חידוש התגמולים כל עוד מצבו הסיעודי נמשך.
התביעה הוגשה לבית משפט השלום בהרצליה. כתב הגנה טרם הוגש.
